病案记录

唐某，女，86岁，诉双下肢凹陷性水肿一周，-07-07坐轮椅来诊，患者冠心病，高血压病史20年，糖尿病1年，血糖最高达22mmmol/L，脑震颤病史近10年加重，现服用药物：阿司匹林，络活喜，厄贝沙坦，胺碘酮半片，瑞舒伐他丁，达格列净，沙格列汀二甲双胍，磷酸西格列汀，拜糖平。刻诊：轮椅就诊，双下肢按压凹陷性水肿，消瘦，乏力，双手及头部震颤，平时怕热，纳差，无口干苦，大小便正常，身高cm/体重43.5，舌淡稍红，苔薄白腻，左脉弦涩，尺脉沉细，右脉沉细涩。

◆-07-07曾医生初诊处方：黄芪50，川芎10，当归6，赤芍10，地黄20，桃仁10，牛膝30，茯苓30，猪苓20，桂枝10，白术30，丹皮10，石斛20，丹参20，七剂

◆二诊处方，水肿大消，嘱上方原方巩固一周。

◆三诊，-08-10：水肿消，调糖尿病，嘱撤两种降糖药，纳差。

人参10，枸杞10，泽泻10，熟地20，山茱萸15，川牛膝20，牡蛎30，葛根30，天花粉10，苍术10，薏苡仁30，山药15，炒麦芽15，十剂。

◆四诊：-08-24：诸症减，最近一次餐前血糖6.8mmol/L,

人参10，枸杞10，泽泻10，熟地20，山茱萸15，川牛膝20，牡蛎30，葛根30，天花粉10，苍术10，薏苡仁30，山药15，炒麦芽15，黄精20，白术20，茯苓20，白扁豆10十剂。

曾按

水肿我们上次讨论过了（经方治疗宫颈癌术后水肿案），金匮水气病篇有风水，皮水，正水，石水，黄汗，和肺脾肾密切相关，又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。本案与厥阴心有极大关系，故为心水，患者基础病史较多，然其标在下肢水肿，其病机为心阳不足，瘀血内阻，致水邪内犯。故用补气活血利水为大法，则效如桴鼓。而现代医学认为是因为由于患者冠心病引起心脏前负荷压力增大，导致下肢静脉回流受阻，组织液渗出致水肿，那么除了教科书上的水肿辨证，我认为还需要注意以下几点：

水肿之部位：金匮“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”这个理论我们可以从《素问。平人气象论》可以看出，“面肿曰风，足胫肿曰水。”这句话的意思，上半身的肿，用药要兼以祛风，下半身的肿是水湿，要兼以利水。清代陈修园说：“水肿病，有阴阳；便清利，阴水殃；便短缩，阳水伤。五皮饮，元化方。阳水盛，加通防；阴水盛，加桂姜。知实肿，罗枳商；知虚肿，参术良；兼喘促，真武汤。“五水辨，金匮详。补天手，十二方。”这段话的意思为水肿需要分阴阳，临诊需注意小便清利，小便清长为阴水，小便短赤为阳水，基础方可以用华佗的五皮饮来治疗，阳水可加木通，防己，阴水加桂枝干姜，有食积者可用莱菔子枳实，虚者加参术，下焦阳气不足喘促用真武汤，本段很好的概括了水肿的辨证治疗。

◆阅金匮十二方应为：防己茯苓汤，越婢汤，越婢加术汤，杏子汤，甘草麻黄汤，蒲灰散，麻黄附子汤，芪芍桂酒汤，桂枝加黄芪汤，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，枳术汤，以及外台附方防己黄芪汤。其实金匮不止十二方，要论水饮方还有葶苈大枣泻肺汤，木防己汤，泽泻汤，己椒苈黄丸等等。

水肿之虚实：《素问·汤液醪醴论》云：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”平治就是平调阴阳治疗水肿，权衡就是分清标本缓急，权衡虚实缓急，去宛陈莝，即除水，祛瘀，开鬼门就是发汗，洁净腑就是利小便。又《金匮要略》云：“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”意思是患水肿，肚腹胀大，而小便不利者，其脉沉绝，表面上是虚证，沉绝主要是水肿造成血液不通，脉沉，所以水肿严重时，必先利水。

水肿之危候：《医宗金鉴·胀满水肿死证》云：“腹胀身热及失血，四末清脱泻数行，肿起四肢后入腹，利旋满肿腹筋青，唇黑脐突阴囊腐，缺盆脊背足心平，脉大时绝或虚涩，肿胀逢之却可惊。”肚脐突出，腹部水肿，为伤脾，阴囊水肿，破溃流水，为伤肾，脊背平，背为胸中之腑也，是心肺所居位，缺盆平则心肺伤；足心平，足心为足少阴肾经所过，为伤肾。

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