年02月24日，由杭州东方临床肿瘤研究中心主办、医者纵横多学科平台承办的免疫圆桌派——名院互访如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在浙江、四川、广西和陕西联动同步直播进行，本次会议由中国科医院李涛教授、医院肖继伟教授和广西医院袁振超教授担任会议主席并开场致辞，大会讲者分别是中国科医院金谷教授、钱文康教授和邹瀚辉教授、医院朱冠男教授，讨论嘉医院陈秋教授、医院陈海浪教授、医院陈瑜教授、中国科医院方美玉教授、宁医院许素玲教授、医院严世立教授。

和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！

专题一

NCCN黑色素瘤指南解读

第一个专题是由中国科医院金谷教授分享的“NCCN黑色素瘤指南解读”，主要内容包括关于黑色素瘤的诊断及分期、关于早期可手术黑色素瘤的辅助治疗、关于晚期不可手术黑色素瘤的系统治疗，具体内容如下：

关于黑色素瘤的诊断及分期

关于早期可手术黑色素瘤的辅助治疗

IB-Ⅱ期患者：新增帕博利珠单抗用于SLNB-ⅡB/ⅡC患者辅助治疗SLNB+患者推荐参照Ⅲ期(SLNB+)患者治疗原则；

基于KEYNOTE-研究：指南新增帕博利珠单抗用于ⅡB/C期辅助治疗显著降低复发风险39%，18个月RFS率达85.8%；

Ⅲ期患者：辅助治疗首选PD-1单抗，存在BRAF突变者可选BRAF靶向药；

基于CheckMate-研究：纳武利尤单抗辅助治疗推荐等级从2A升级为1类推荐，可使ⅢB/C期患者复发风险降低29%；

KEYNOTE-研究结果：帕博利珠单抗辅助治疗降低ⅢA/B/C期复发风险达44%；

COMBI-AD研究：达拉非尼/曲美替尼联合辅助治疗可使BRAFV突变Ⅲ期患者5年RFS率提高16%；

Ⅳ期患者：可完全切除者建议进行辅助治疗，PD-1抑制剂单药为首选方案；

术前新辅助治疗尚无标准治疗方案，建议临界可切除淋巴结病变或淋巴结切除术后复发风险极高者参加新辅助全身治疗临床试验；

新辅助治疗其他免疫探索以帕博利珠单抗为例：多项临床试验表明新辅助治疗安全有效。

关于晚期不可手术黑色素瘤的系统治疗

KEYNOTE-研究7年随访结果：帕博利珠单抗单药治疗晚期黑色素瘤7年0S率为37.8%；

KEYNOTE-研究7年随访结果：帕博利珠单抗治疗，患者生存获益不受BRAF状态及脑转移影响；

CheckMate研究6.5年随访结果：纳武利尤单抗+高剂量伊匹木单抗延长患者生存，但副作用较高；

KEYNOTE-研究结果：帕博利珠单抗+低剂量伊匹木单抗延长患者生存，耐受性良好。

PD-1单抗初始治疗后进展患者，再次使用原药物仍可获益，新版指南推荐：停药后3个月以上复发或进展可继续原药物治疗；

PD-1单抗治疗进展的黑色素瘤患者：帕博利珠单抗+低剂量伊匹木单抗：缓解率31%，6个月PFS率45%；

基于LEAP-研究：指南新增帕博利珠单抗+仑伐替尼用于含PD-1/PD-L1方案治疗后进展或不可切除/转移性黑色素瘤；

NCT：帕博利珠单抗单药治疗脑转移患者中位OS达17个月；

ABCStudy：纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗黑色素瘤脑转移，5年OS率达51%。

接受第2疗程（secondcourse)帕博利珠单抗治疗患者的PFS。

总结

专题二

从机制到临床：如何破解免疫治疗耐药困局?

第二个专题是由医院朱冠男教授分享“从机制到临床：如何破解免疫治疗耐药困局”，主要内容包括免疫治疗耐药现状、肿瘤内在因素及应对策略、肿瘤微环境因素及应对策略、其它系统因素及应对策略，具体内容如下：

免疫治疗耐药现状

肿瘤内在因素及应对策略

低TMB应对策略：联合放疗。

DDR障碍应对策略：ATRinhibior。

表观遗传缺陷应对策略：表观遗传学调控。

信号通路异常应对策略：信号调控。

?肿瘤微环境因素及应对策略

内皮细胞异常应对策略：靶向血管内皮细胞。

免疫抑制性细胞应对策略：靶向Treg。

免疫抑制性细胞应对策略：靶向MDSCs/Treg下游效应细胞。

免疫抑制性细胞应对策略：靶向TAM。

免疫抑制性代谢应对策略：低氧抑制剂。

其它针对肿瘤微环境因素的应对策略：免疫+免疫；

其它针对肿瘤微环境因素的应对策略：溶瘤病毒；

其它针对肿瘤微环境因素的应对策略：转为肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)。

其他系统因素及应对策略

宿主内环境的其它因素：肠道菌群；

微生态菌群应对策略：肠道菌群移植；

宿主内环境的其它因素：肥胖。

小结

病例一

恶黑规范化诊疗临床实践经验分享

第一个病例是由中国科医院邹瀚辉教授分享的一例因“左趾及左大腿恶黑术后，发现左腹股沟肿块4月”入院的58岁男性患者。具体诊疗过程如下：

基本病史

患者女，58岁，因“左趾及左大腿恶黑术后，发现左腹股沟肿块4月”于-08来院就诊。

患者-08-21因“发现左第3足趾肿物8月，增大3月余”医院行“左足第3趾肿物切除术”，术后病理示黑色素瘤(具体不详)。术后未予特殊治疗。-10-13因“左大腿内侧包块"再次就诊该院，行“左大腿骨骼肌软组织肿瘤切除术”，术后病理示黑色素瘤，免疫组化：CK(PAN)(-)、CK8/18(-)、S-(+)、MELAN-A(A)(+)、MELANOMA(HMB45)(-)、KI-67(+)20%、CYCLIND1(+)、P16(+)、ALK(-)、EMA(-)、CD30(-)。

-10全身PET-CT：1.左侧大腿内侧黑色素瘤术后，术区皮肤增厚伴皮下小结节影，FDG代谢轻度增高，考虑术后改变伴炎症可能性大，不除外肿瘤残留。2.左侧腹股沟肿大淋巴结，FDG代谢升高，转移性淋巴结可疑。术后未予特殊治疗。

-03左右，患者诉左腹股沟触及包块，未予重视，后包块逐渐增大至“鸡蛋”大小。患者遂来院就诊。

-08-17PET-CT：1.①左第三趾及左侧膝盖处未见明显复发征象；左侧膝盖下方及左大腿内侧皮下见脂肪密度增高，未见FDG代谢增高，良性或术后改变可能，请结合临床。②左侧髂窝、左侧腹股沟区多发肿大淋巴结伴FDG代谢增高，转移考虑。③右侧腰部皮下脂肪内小结节内伴钙化，FDG代谢增高，倾向良性。2.两肺多发结节，FDG代谢不高，倾向良性，请随诊。

患者既往高血压病史20年。三大常规、电解质、凝血功能、心肺功能检查未见明显异常。

-08-17乳酸脱氢酶：U/L↑。

诊断

皮肤恶性黑色素瘤，淋巴结继发恶性肿瘤(cTxN3cM0，Ⅲ期)

治疗经过

于-09-03起予以D+T方案(泰菲乐(达拉非尼)一次两粒一天两次，迈吉宁(曲美替尼)一次一片一天一次)新辅助治疗。

服药过程顺利，服药1周后自觉腹股沟肿物明显缩小。患者出现一过性发热、乏力等不适，对症处理后可自行缓解。

于-12-06再次入院，复查MRI：左侧腹股沟区皮下可见多发类圆形结节、团块状影，平扫T1高等稍低混杂信号，T2不均匀混杂信号，大者横截面4.0×2.4CM，其界尚清，余处皮下组织内未见占位灶。

相关术前检查未见明显异常，排除手术禁忌后于-12-10全麻下行左腹股沟淋巴结+左髂外血管及闭孔旁淋巴结清扫术。

术后予以抗炎补液及对症支持治疗，患者术后恢复可。

术后第3天起继续口服D+T辅助治疗，无明显不良反应，切口愈合良好。

根据AJCC第8版病理分期pTxN3cM0(ⅢC/D期)。

病例二

恶黑规范化诊疗临床实践经验分享

第二个病例是由中国科医院钱文康教授分享的一例因“发现右踇趾肿物2年”入院就诊的65岁男性患者病例。具体诊疗过程如下：

病史及治疗经过

患者，男，65岁。

年因“发现右踇趾肿物2年”医院行“右踇趾截趾术”，术后病理提示：（右踇趾）恶性黑色素瘤，手术切缘未见肿瘤累及。术后未定期复查。

年5月因“发现右膝内侧肿物1月”医院行“右膝肿物扩大切除术”，术后病理：“右膝”小圆细胞恶性肿瘤，结合病史及免疫组化结果，符合转移性恶性黑色素瘤。

年5医院PET-CT：1.右下肢肿瘤术后，右膝部内侧皮下斑片影伴代谢轻度增高，术后炎性改变首先考虑。2.右上肺微小结节、代谢未见增大，考虑良性结节灶；两肺下叶少许盘状肺不张；3.肝S2、S6段低代谢、低密度结节，考虑良性结节，血管瘤首先考虑；右肝微小囊肿。

年6月就诊于我院：病理会诊：（右大足趾）恶性肿瘤（形态符合恶性黑色素瘤）；（右膝）恶性肿瘤（结合形态病史，转移性恶性黑色素瘤首先考虑）。

目前分期：TxN1cM0ⅢB-C。

年6月20日起行大剂量甘乐能万单位四周期d1-5治疗，出院后小剂量甘乐能维持治疗。

年9月发现右腹股沟处2*2cm大小肿物。

年10月13日患者在全麻下行右腹股沟淋巴活检+清扫术，术后病理：右踇指恶性黑色素瘤术后，右腘窝转移术后：（右腹股沟）1/1只、（右腹股沟清扫）0/12只淋巴结转移性或浸润性恶性肿瘤（结合病史及形态，符合恶性黑色素瘤）。

目前分期：TxN2cM0ⅢC。

年11月底发现右腘窝肿物，腘窝彩超：右侧腘窝见大小约11mm×6mm低回声结节，边界尚清，内回声不均，CDFI见点状血流信号。

年11月30日右腘窝结节穿刺病理：恶性肿瘤，结合病史，首先考虑转移性恶性黑色素瘤。

年12月1日患者在全麻下行右腘窝淋巴清扫术，术后病理：（右腘窝）纤维、脂肪组织内见恶性肿瘤浸润（结合病史及形态，首先考虑恶性黑色素瘤转移）。

年2月发现右侧大腿内侧一结节，年02月23日在全麻下行右大腿肿瘤广切术，术后病理提示：（右大腿）恶性肿瘤（结合免疫组化，符合恶性黑色素瘤，瘤体2×1.7×1.7cm），（上、下、内、外及基底切缘）切片内未见明确肿瘤证据。术后定期复查，未见明显异常。

目前分期：TxN3cM0ⅢC-D。

年5月B超：胰腺体尾部结节（建议进一步检查）。

年5月胰腺CT：胰腺体尾部软组织灶，胃大弯侧胃壁及胃周、胰腺周围多发软组织灶，转移瘤首先考虑。

年5月29日行彩超引导下胰腺肿物穿刺，穿刺病理：“胰腺肿块针吸”：恶性肿瘤，细胞形态结合病史，首先考虑恶性黑色素瘤转移。

目前分期：TxN3cM1cⅣ。

年6月4日起开始帕博利珠单抗mg静滴每三周一次+安罗替尼12mg口服qd用两周停一周。

年9月14日胰腺CT：胰腺体尾部软组织灶，胃大弯侧胃壁及胃周、胰腺周围多发软组织灶，部分较前缩小。

年6月4日起开始帕博利珠单抗mg静滴每三周一次+安罗替尼12mg口服qd用两周停一周。

年9月14日胰腺CT：胰腺体尾部软组织灶，胃大弯侧胃壁及胃周、胰腺周围多发软组织灶，部分较前缩小。

年10月10日因不良反应难以耐受，改为安罗替尼10mg。

年12月31日CT：胰腺体尾部软组织灶，胃大弯侧胃壁及胃周、胰腺周围多发软组织灶，较前相仿。

年3月患者出现有黑便，无腹痛、腹胀、无恶心、呕吐，无呕血等，医院就诊，查胃镜示：（胃体占位伴溃疡出血），病理示（胃体）破碎粘膜组织，可见散在异型细胞，结合临床及免疫组化，符合恶性黑色素瘤转移。

年3月30日就诊我院，行CT：胰腺体尾部软组织灶，较前相仿；胃大弯侧胃壁及胃周、胰腺周围多发软组织灶，部分较前明显增大。

年3月30日因，行CT：胰腺体尾部软组织灶，较前相仿；胃大弯侧胃壁及胃周、胰腺周围多发软组织灶，部分较前明显增大。

年4月2日呕血加重，遂于外院急诊全麻下行胃部分切除术，术后病理：（胃）粘膜肌至肌层及浆膜面见恶性肿瘤（结合病史、形态及酶标，符合转移性恶性黑色素瘤）。

年4月22日起开始帕博利珠单抗mg静滴每三周一次+仑伐替尼8mg口服qd。

年5月14日CT：1.胃部分切除术后，局部脂肪间隙略模糊，请结合临床；胃周、胰周多发结节，考虑转移性，较前大致相仿。2.胰尾部结节，较前相仿。

年7月14日CT：恶黑转移术后，对比前片年5月13日：胃壁增厚较前减轻，粘膜多发异常强化，请结合镜检；胃周、胰周多发结节，考虑转移性，部分较前增大。胰头部占位较前增大；胰尾部结节较前相仿。

年7月15日起开始帕博利珠单抗mg静滴Q3W+替莫唑胺胶囊mgD1-5治疗。共接受4周期治疗。

年9月18日CT：对照年4月9日胸部CT+年7月13日上腹部CT：1.右肺散在细小结节，良性考虑，较前相仿。2.右肺中叶实变影，范围较前缩小；两肺散在纤维条索。3.胃壁增厚不明显，局部浆膜面稍模糊，必要时请结合镜检。4.胃周、胰周多发结节，考虑转移性，较前增大，请结合临床。5.胰头部占位较前明显增大，门脉主干受侵、栓子形成考虑；胰尾部结节较前相仿。

年9月29日予第1周期化疗联合靶向治疗，具体药物：(伯尔定)卡铂注射液，mg，d1，(白蛋白结合型)注射用紫杉醇(石药）mgd1，贝伐珠单抗mgd1。

胃壁增厚不明显，局部浆膜面稍模糊，较年9月18日片相仿。胃周、胰周多发结节，考虑转移性，较前缩小，请结合临床。胰头部占位较前明显缩小，门脉主干栓子较前不明显。胰尾部结节较前相仿。

对照年9月18日胸部及年11月9日上腹部CT：右肺散在细小结节，良性考虑，较前相仿。右肺中叶局部膨胀不全，范围较前相仿；两肺散在纤维灶。

胃壁增厚不明显，局部浆膜面稍模糊，较前相仿。胃周、胰周多发淋巴结，较前相仿。胰头部占位较前明显缩小，门脉主干栓子较前略缩小。胰尾部结节较前相仿；脾脏低密度结节，建议复查。

-9-29、-10-20、-11-10、-12-1、-12-22、-1-12，予6周期化疗联合靶向治疗，具体药物：(伯尔定)卡铂注液，mg/mg，d1，(白蛋白结合型)注射用紫杉醇(石药)mgd1，贝伐珠单抗mgd1。

患者目前双上肢及双下肢麻木感明显，自诉不能耐受，考虑白紫导致的神经毒性。拟减药维持治疗。

年2月8日予第1周期卡铂单药化疗联合靶向治疗，具体药物：卡铂注射液mgd1，贝伐珠单抗mgd1。

专家讨论概要

1.两个病例显示了新辅助治疗的较好前景，对免疫治疗失败的病人，可以采用化疗联合抗血管生成药物来逆转免疫治疗的耐药。对于恶性黑色素肿瘤，MDT团队的作用非常重要。

2.选择新辅助治疗时，首选局部晚期黑色素瘤，一是淋巴结转移较大且可能和血管有粘连，二是有BRAF突变。若是有远处转移但属于孤立性结节，可以做转换治疗，在远处转移控制较好的情况下可以做局部切除。

3.病例2患者耐药后联合安罗替尼，在PD-1单药治疗失败后，二线治疗可尝试PD-1+安罗替尼，但目前PD-1联合治疗的疗效有限，术后辅助治疗仍然以PD-1单药为主。

此次免疫圆桌派名院互访会议非常成功，在李涛、肖继伟、袁振超教授的带领下，来自浙江、四川、广西和陕西的医生们汇聚在一起，讨论了两个专题和两个精彩病例，促进了恶性黑色素肿瘤诊疗领域的交流与合作，明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。

各位希望观看MDT直播的朋友们，可以